Morbus Parkinson

Paralysis agitans, Schüttellähmung, Parkinson-Krankheit

  • Benannt nach James Parkinson (1755-1824): An essay on the shaking palsy (1817)
  • Namensgebung durch Jean-Martin-Charcot , Beschreibung in ihrer Gesamtheit, erste Therapieversuche mit Belladonnaextrakten
  • Erste Beschreibungen der Symptome bereits durch Eristratos im 3 Jhdt v. Christus und Galen von Pergamon römischer Arzt, 2. Jhdt v. Chr

Ätiologie

  • Neuronenuntergang der Pars compacta der Substantia nigra
  • Dopaminerges Defizit im Striatum und cholinerges Übergewicht
  • Aggregation von fehlgefaltetem Alpha-Synuklein in Form von Lewy-Körperchen
  • Ausbreitung fehlgefalteten Alpha-Synukleins über Synapsen und "Infizierung" von normalem α-Synuklein

Epidemiologie

  • Erkrankung meist zwischen 50-70 Jahren
  • 30% vor dem 50LJ.
  • In Deutschland ca. 200000 Betroffene
  • Juvenile Form im Alter von <21 Jahren

Symptome

Kardinalsymptome

  • Hypokinese - obligat!
  • Rigor (wächserner Widerstand)
  • Tremor
    • Ruhetremor ca. 4-6/s (häufig "Pillendreher")
    • Ruhe- und Haltetremor
    • Halte- und Aktionstremor (selten)
  • Haltungsinstabilität

Weitere Symptome

    • Schlafstörungen (Schlaffragmentierung, PLMS, RLS, Tagesschläfrigkeit, nächtlicher Levodopa-induzierter Myoklonus, REM-Schlafverhaltensstörung (geht der Erkrankung sehr häufig voraus)
    • Hyperhidrosis
    • Depressionen (dopaminerges und noradrenerges Defizit)
    • Angststörungen
    • Demenz (DD: Lewy-Körperchen Demenz!)
    • Sexuelle Funktionsstörungen
    • Gastrointestinale Beschwerden (Obstipation)
    • Kreislaufregulationsstörungen

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

Kopf/Hals

  • Nackenrigor
  • Hyposmie
  • Dysarthrophonie
  • Dysphagie (Speichelfluß)
  • vertikale Blickparese
  • Hypomimie
  • Salbengesicht
  • Dropped-head Syndrom (INEM, Isolated Neck Extensor Myopathy)

Rigor

  • Schulterschütteltest
  • Passives Bewegen der Handgelenke, Ellenbogengelenke (gegenläufig) u. Beine
  • Froment-Manöver bzw. "Zeichen der steifen Hand":
    • Rigor im Handgelenk wird verstärkt durch Aktivität des kontralateralen Armes (z.B. Anheben) verstärkt
    • Benannt nach Jules Froment

Hypokinese

  • Aufstehen aus dem Liegen/Stuhl
  • Gangbild (gebunden, vornübergebeugt, kleinschrittig)
  • Drehen (Zwischenschritte)
  • Propulsionsneigung
  • Starthemmung, Freezing

Feinmotorik

  • Mikrographie:
    Schreiben lassen
    Spirale malen lassen
  • Diadochokinese: Gegenläufige Handbewegungen (Glühbirneneinschrauben)

Haltungsinstabilität

  • Stellreflexe: Stoßversuche (nach hinten und vorne)
  • Propulsionsneigung?
  • Kamptokormie (unwillkürliche Rumpfbeugung nach vorne durch dystone Anspannung der Rumpfbeugemuskulatur- insbesondere beim Stehen)

Tremor

  • Ruhetremor - initial einseitig, selten Halte- o. Aktionstremor
  • Pillendreher
  • Tremor läßt bei Intentionsbewegung nach!

Formen der Erkankung

  • Tremordominanter Typ
  • Akinetisch-rigider Typ
  • Äquivalenztyp

Diagnostik

L-Dopa Test

  • Der Patient erhält vom Arzt 200 mg Levodopa (+Decarboxylasehemmer)
  • Nach 45-60 min Kontolluntersuchung

Apomorphintest

  • 3x20mg Domperidon 72h vor der Injektion
  • Injektion von 2-3mg Apomorphin
  • Eventuell wird die Dosis bei fehlender Wirkung erhöht und die Injektion wiederholt

MRT-Kopf (z.A. frontale Gangstörung, NPH, Tumoren)

DAT-SCAN

  • Darstellung Dopamin freisetzender Neurone
  • Bei M. Parkinson pathologisch
  • Sensitivität ca. 78%, Spezifität 97%
  • Gut zur Ausschlußdiagnostik geeignet

MIBG-Szintigraphie des Herzens

  • Bei M. Parkinson pathologisch DD: MSA - normal
  • Darstellung postsynaptischer noradrenerger Neurone

Tremoranalyse

Transcranieller Ultraschall

Therapie (Detaillierte Informationen erst nach Ärzte-Login)

Levodopa

  • Levodopa + Benserazid
  • Levodopa + Carbidopa

Dopaminagonisten

  • Piripedil
  • Pramipexol
  • Ropinirol
  • Cabergolin

COMT-Hemmer

  • Entacapon
  • Tolcapon 

Amantadin

Anticholinergika

  • Trihexyphenidyl
  • Biperiden
  • Procyclidin

MAO-Hemmer

  • Safinamid (MAO-B Hemmung, Modulation Glutamat)
  • Rasagilin
  • Selegilin

Auto-Injektion mit Apomorphin

Pumpentherapie

  • Apomorphin-Pumpe - subkutan
    • Indikation bei "On-Off"-Phänomen oder Dyskinesien trotz optimierter medikamentöser Therapie
  • Levodopa-Pumpe - über PEG (Perkutan endoskopische Gastrostomie)

Tiefenhirnstimulation

  • Idiopathischer Morbus Parkinson
  • Ungenügendes Ansprechen auf medikamentöse Therapie
  • Starke Fluktuationen der Beweglichkeit
  • Ausgeprägter behandlungsresistenter Tremor

Spezifische Therapie

Depression

Noradrenerg wirksame Antidepressiva: (noradrenerges Defizit)

  • Nortriptylin
  • Maprotilin

Demenz

  • Rivastigmin

Tremorbehandlung

  • Hohe Dosen von Dopaminagonisten
  • Anticholinergika ( Trihexyphenidyl, Biperiden, Procyclidin)
  • Tiefenhirnstimulation
  • Glutamat-Antagonist (Budipin)
  • Propranolol o. Primidon (besonders wirksam bei Haltetremor)

Blasenentleerungsstörungen

  • Oxybutinin, Tolteridon, Trospiumchlorid, Propiverin
  • Tamsulosin, Doxazosin, Phenoxybenzamin, Alfuzosin
  • Midodrin
  • Duloxetin

Obstipation

  • Macrogol

Hypersalivation/Sialorrhoe

  • Atropin-Tropfen
  • Anticholinergika
  • Scopolamin - Pflaster
  • Botulinumtoxin-Injektionen (Speicheldrüsen)
  • Behandlung der zugrindeliegrenden Schluckstörung (Hypokinese)

Dropped-head-Syndrom

  • Schanz-Krawatte

Kamptokormie

  • Injektion von Botulinumtoxin in Bauchwandmuskulatur
  • Tetrabenazin, Trihexyphenidyl und Pimozid (auch kombiniert)

Verlauf

  • Schleichender Beginn mit unspezifischen Symptomen (Depressionen, Schmerzen)
  • Initial langsame Progredienz mit gutem Ansprechen auf Levodopa über ca. 5 Jahre
  • Im Verlauf Komplikationen:
    L-Dopa Spätdyskinesien, End-of-dose-Akinese, On-Off Phänomene, Freezing,  Peak dose-Dyskinesie, Off-dose Dyskinesie

Weiterführende Literatur

Fachartikel

  • Intracerebral inoculation of pathological α-synuclein initiates a rapidly progressive neurodegenerative α-synucleinopathy in mice. Luk KC et al. J Exp Med. 2012 May 7;209(5):975-86