Ischämischer Schlaganfall

Cerebraler Insult, ischämischer Insult, Apoplex, Hirninfarkt, Stroke, cerebrale Ischämie, Schlaganfall

Ätiologie

  • Atherothrombose/Arteriosklerose
  • Kardiale Embolien
    • Arrhythmia absoluta, Vorhofthromben, kardiale Aneurysmen, Herzinsuffizienz, Kardiomyopathien, gekreuzte Embolien bei offenem Foramen ovale, septische Ebolien bei Endokarditis, Vorhofmyxom, Myokardinfarkt
  • Arterio-artrielle Embolien (Aortenbogen, Carotisstenosen...)
  • Hämodynamische Infarkte
    • Gefäßstenosen, Hypotonie im cerebralen Kreislauf (kardialer Schock u.ä.)
  • Dissektionen (spontan/traumatisch)
  • Angiopathien: Vaskulitiden, Amyloid-Angiopathie
  • Spasmen (Subarachnoidalblutung)
  • Anderweitige Embolien
    • Fettembolie, septische Embolien, Luftembolie
  • Intoxikationen
  • CADASIL, MERFF, M. Fabry, MELAS
  • Gerinnungsstörungen
    • Koagulopathien (Protein C oder S), APC-REsistenz, Faktor V Leiden, Homocysteinämie, Antiphospholipidsyndrom (Anticardiolipinantikörper, Anti-Phospholipidantikörper, Lupus-antikoagulans, anti-beta2-Glykoprotein I-AK), Antithrombin III Mangel, Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), HIT Typ II (Herparin induziere Thrombozytopenie
  • Caisson-Krankheit

Epidemiologie

  • Inzidenz: Ca. 200/100.000
  • Prävalenz 700-800/100.000
  • 3. häufigste Todesursache in Deutschland
  • Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderungen

Klinik

  • Fokal neurologische Defizite, entsprechen ischämischem Areal
  • Siehe Symptome und Syndrome (folgt)

Formen

Territorialinfarkte

  • Endstrominfarkte, häufig kortikal keilförmig, Stammganglien

Lakunäre Infarkte

  • Oval, rund konfiguriert, Stammganlien, Hinrstamm, Kleinhirn, Marklager

Grenzzoneninfarkte

  • Zwischen Stromgebieten A. anterior/media oder A. media/posterior, Endstrominfarkte „letzte Wiesen"

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

  • Komplette neurologische Untersuchung mit fast allen Funktionsbereichen!
  • Auskultation Halsgefäße
  • Gefäßstatus erheben (pAVK?)
  • Blutdruckmessung an beiden Armen
  • Fundoskopie (Fundus hypertonicus? Diabetische Retinopathie?)
  • Siehe auch - Neurologische Untersuchung - Schlaganfall (folgt)

Procedere

  • Wenn möglich: Aufnahme in eine Klinik mit Stroke Unit
  • Klinische Untersuchung
  • CCT
  • MRT mit Kontrastmittel:
    • Insbesondere zur Diagnostik des hinteren Stromgebiets
    • Mögliche Befunde:
    • - Mediazeichen „dens media sign"
    • - Flaue Hypodensitäten im Insultareal
    • - Verstrichene Sulci
    • - Unscharf abgrenzbare Inselzisterne
    • - Verblassen der Abgrenzbarkeit der Stammganglienstrukturen
    • - Kompression der Seitenventrikel
  • Routinelabordiagnostik:
    • BB, CRP, BZ, Gerinnungsparameter, Nierenwerte, Leberwerte, Elektrolyte
  • EKG
  • Bestimmung RR, BZ, Temperatur, Pulsoxymetrie
  • Extrakranielle/intrakranielle Doppler-/Duplexsonographie
  • Erweiterte kardiale Diagnostik:
    • TEE (transoesophageale Echokardiographie):
    • Suche nach Vorhofthromben, Plaques im Aortenbogen, offenes Foramen ovale, Vegetation auf Herzklappen, Aneurysma, Wandmotilitätsstörung
    • Langzeit-EKG
  • Spezifische Diagnostik: (falls erforderlich)
    • Ev. MR-Angiographie
    • Bei V.a. Karotisdissektion transversale T1-gewichtete fettsupprimierende Sequenzen (Wandhämatom)
    • Gerinnungsanalyse, Thormbophiliediagostik
    • M. Fabry?
    • CADASIL, siehe auch Ätiologie
    • Graduierung des Schlaganfalls (NIH-Stroke Skala, Bartehl-Index)

Prophylaxe

  • ASS 100 mg/die
  • Bei ASS-Unverträglichkeit: Clopidogrel 75mg/die
  • Bei Unwirksamkeit von ASS: ASS+Dipyridamol
  • Bei kardialer Emboliequelle:
    • Phenprocoumon
    • Dagibatran, Apixaban, Rivaroxaban (geringeres Risiko intrakrankieller Blutungen im Vgl. zu Phenprocoumon)
    • Eine ASS-Gabe wird inzwischen nicht mehr empfohlen
    • Orale Antikoagulation in der Regel auch in hohem Lebensalter und bei Sturzrisiko (aufgrund hohen Rezidivrisikos)
    • Schwerste cerebrale Mikroangiopathien, können mit erhöhtem Blutungsrisiko einhergehen (Nutzen/Risiko-Abwägung)
  • Therapie der Grunderkrankungen:
    • Carotisstenose: OP/Stent, bei entsprechender Indikation frühe Intervention! Siehe Carotistenose
    • Intrakranielle Stenosen:
      • Acetylsalicylsäure: 300mg/Tag
      • Ev. Stent
      • Dissektion:
        • Heparinisierung, im Anschluß Marcumarisierung für 3-6 Monate
        • Nach 3-6 Monaten abhängig vom Befund Umstellung auf ASS o. Clopidogrel
      Behandlung der Risikofaktoren:
      • Cholesterin:
        • Ziel:
          Cholesterinsenkung:
          LDL <100mg/dl (2,58 mmol/l)
        • Statinbehandlung (Pravastation, Simvastatin, Atorvastatin)
        • Behandlung auch bei normalen Gesamt- und LDL-Cholesterinwerten
        Arterielle Hypertonie:
        • Normotone Blutdruckwerte (<140mm HG syst., <90mm Hg diast.))
      • Diabetes mellitus
        • Normoglykäme Blutzuckerwerte
      • Gewichtsreduktion bei Adipositas
      • Nikotinabstinenz, ev. Raucherentwöhungstraining
      • Sportliche Betätigung (Ausdauersport, mind. 1x/Woche über 30min.)

Verlauf

  • Verlauf der Erkrankung abhängig von Größe und Lokalisation des Infarkts, Behandlung, Alter des Patienten

Differentialdiagnose

Weiterführende Literatur

Aktualisiert November 2012 ©Neurologienetz.de