Friedreich Ataxie (ICD-10 G11.1)

FRDA - Friedreich degenerative ataxia

Anatomie

  • Degeneration der
    • Hinterstränge (Fasciculus gracilis und cuneatus)
    • Epikritische Sensibilität (Vibrationen, Druck)
    • Propriozeption
    • Tractus spinocerebellaris anterior (Gowers-Bündel)
    • Tractus spinocerebellaris posterior (Flechsig-Bahn)
    • Clarke-Säule (Nucleus dorsalis posterior | Kerngebiet der grauen Substanz des Rückenmarks im medialen Bereich der Lamina VII)
    • Propriozeptive Afferenzen von Skelettmuskulatur und Gelenken
    • Purkinje-Zellen im Kleinhirn  
    • Pyramidenbahn
  • Sensible axonale Neuropathie

Epidemiologie

  • Häufigste Form der Heredoataxien
  • Prävalenz in kaukasischer Bevölkerung ca.1:20.000-1:50.000
  • Inzidenz der Mutation des Frataxin-Gens ca. 1:60-1:100
  • In >75% Auftreten im Kindes- und Jugendalter (meist 8-15 Jahre)
  • Manifestation nach dem 25. Lebensjahr möglich
    • Bei späterer Manifestation eher milder Krankheitsverlauf

Genetik

  • Autosomal rezessive Vererbung
  • Homozygotie für Mutation im Frataxin Gen
    • Repeat Expansion eines GAA-Triplets im Frataxin Gens
      • Gesunde Patienten mit 5-30 GAA Repeat expansions
      • Friedreich Ataxie mit 70-1000 GAA Triplets
    • Frataxin reguliert die Eisenhomöstase mit dadurch bedingter Akkumulation von Eisen in Mitochondrien, was in Kombination mit freien Radikalen zum Zelltod führt
  • Formen der Friedreich Ataxie

Symptome

Ataxie

  • Afferente Ataxie durch Läsion der Hinterstränge und zentripetaler Kleinhirnbahnen
  • Gangunsicherheit, Stolpern
  • Gleichgewichtsstörungen
  • Koordinationsstörung

Hirnnerven

  • Dysarthrie
  • Okulomotorikstörung
    • Probleme bei der Fixation, sakkadierte Blickfolge
    • Nystagmus, insbesondere bei Auswärtsblick
  • Sehminderung durch Optikusatrophie
  • Hörminderung

Muskulatur

  • Beteiligung durch Pyramidenbahnaffektion
  • Spastik
  • Muskelschwäche der unteren > oberen Extremität

Sensibilitätsstörungen

  • Vermindertes oder aufgehobenes Vibrationsempfinden und Propriozeption

Orthopädische Symptomatik

  • Skoliose
  • Pes cavus „Friedreich-Fuß“
  • Erhöhtes Fußgewölbe, Fußinversion und Hammerzehen

Internistische Symptomatik

  • Kardiomyopathie (40-50%)
  • Eingeschränkte Pumpfunktion
  • Herzrhythmusstörungen
  • Diabetes mellitus (10-20%)

Psychische Symptomatik

  • Depression
  • Kognitive Beeinträchtigung (Teilleistungsdefizite)
  • Fatigue Symptomatik

Weitere mögliche Symptome

  • Blasenfunktionsstörung

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

Muskeleigenreflexe

  • Abgeschwächt oder nicht auslösbar

Muskelschwäche

  • Untere Extremität > obere Extremität

Spastik

  • Babinski Reflex positiv
  • Meist Beugespastik

Sensibilität

  • Reduziertes oder aufgehobenes Vibrationsempfinden und Propriozeption

Okulomotorik

  • Vestibulookulärer Reflex abgeschwächt
  • Nystagmus, sakkadierte Blickfolge
  • Dysarthrie und Schluckstörung

Ataxie

  • Finger-Nase-Versuch
  • Knie-Hacke-Versuch    
  • Romberg-Stehversuch und Tandem-Stehversuch
  • Seiltänzergang

 

Diagnostik

Molekulargenetische Untersuchung

  • Repeatexpansion eines GAA-Triplets im Frataxin-Gen (FXN)

Labor

  •     Glucose und HbA1c
  •     Vitamin E-Spiegel

Kernspintomographie

  • Myelon
    • Atrophie des zervikalen Myelons
  • Kopf
    • Initial meist unauffällige cerebrale Bildgebung
    • Im Verlauf Hirnstamm, Nucleus dentatus und weiße Substanz des Kleinhirns 

Nervenleitgeschwindigkeitsmessung

  • Axonale, sensible Polyneuropathie

Visuell evozierte Potenziale

  • Eventuell verzögertes VEP (Optikusatrophie)

Magnetisch evozierte Potentiale

  • Verzögerung bei Affektion der Pyramidenbahn

Orthopädische Vorstellung

  • Skoliose
  • Hohlfuß „Friedreich-Fuß“

Internistische Untersuchung

  • Kardiomyopathie
    • EKG
    • Transthorakale Echokardiografie
  • Diabetes mellitus
    • Glukose und HbA1c

Augenärztliche Vorstellung

  •     Optikusatrophie (bis zu 30%)

Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung

  • Dysphagie    
  • Hypakusis (häufig!)

Skalen und Scores

mFARS (modifizierten Friedreich’s Ataxia Rating Scale)

  • Skala mit Unterrubriken bulbär, obere Extremität, untere Extremität, Standfestigkeit

FARS (Friedreich’s Ataxia Rating Scale)

  • Zusätzlich zur oberen Rubriken
    • Bulbär (Zusätzlich Fokus auf Muskelschwäche im Gesicht und Zunge)
    • Peripheres Nervensystem

Therapie (Detaillierte Informationen nach Login)

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  • Medikation
    • Omaveloxolon
  • Ergotherapie
  • Logopädie
  • Symptomatische Behandlung der Symptome auf anderen Fachgebieten

Verlauf

  • Neurologische Symptomatik geht der internistischen meist voraus
  • Zunehmende Ataxie mit Stand- und Gangstörung, Rollstuhlpflichtigkeit
  • Progrediente kardiale Beschwerden durch hypertrophe Kardiomyopathie
  • Lebenserwartung zwischen 35 und 60 Lebensjahre
  • Tod in der Regel durch kardiale Symptomatik

Differenzialdiagnose

  • Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar-Syndrom)
  • Ataxie mit Vitamin E-Defizit
  • Hereditäre motorisch sensible Neuropathien (HMSN)
    • u.a. HMSN Typ IV (Refsum-Syndrom)
      • Retinitis pigmentosa, periphere Neuropathie, zerebellare Ataxie
  • Spinozerebelläre Ataxien
  • Ataxien mit oculomotorischer Apraxie
  • Abetalipoproteinämie
    • Progressive ataktische Neuropathie, Zöliakie-Syndrom, Pigemtierung der Retina, Akanthozytose
  • Tay-Sachs-Erkrankung
    • Juvenile und chronische Form: Ataxie, Tremor, deutliche mnestische Störungen

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