Vitamin B12 Mangel (ICD-10 E53.8)

Definition

• Mangel (<148µmol/l)

Häufigkeit im Alter

• Zunahme mit dem Alter
• Über 70 Jahre: >6%
• Über 90 Jahre: > 14%

Verminderte Serumspiegel (<220µmol/l)

•     Über 60 Jahre: >20%

Unzureichende Resorption

• Gastrektomie
• Atrophische Gastritis (Achlorhydrie) – Sehr häufig im Alter!
• Helicobacter pylori Infektion
• Diarrhoe
• Dünndarmerkrankungen (Morbus Crohn, Sprue)
• Exokrine Pankreasinsuffizienz
• Nach operativen Magen-Darm-Eingriffen
• Magenbypass
• Blind-loop-syndrome

Mangelernährung

• Mangelnde Zufuhr durch Nahrung (Vegetarier und Veganer)
• Chronischer Alkoholkonsum

Medikamente

• Protonenpumpen- und H2-Hemmer
• Levodopa
• Metformin
• Lachgasinhalation
• Colchizin
• Antibiotika (Chloramphenicol, Neomycin

Parasiten

• Fischbandwurm

Kongenitale Erkrankungen

• Kongenitaler Intrinsic-Factor-Mangel
  
  • Manifestation inerhalb der ersten Lebensjahre
• Imerslund-Gräsbeck-Syndrom
  
  • Autosomal-rezessive Erkrankung
  • Häufigste postpartale Ursache megaloblästerer Anämie
• Kongenitale Methylmalonazidurie

Formen

• Hydroxycobalamin
  
  • Vorkommen in  Fleisch
  • Zwischenform des Vitamins, Umwandlung in andere Formen möglich

•  Adenosylcobalamin
  
  • Vorkommen in  Fleisch
  • Aktive Coenzym Form von Vitamin B12 im Körper

• Methylcobalamin
  
  • Vorkommen in  Milch

Aktive Coenzym Formen von Vitamin B12 im Körper

• Methylcobalamin und Adenosylcobalamin
  
  • Coenzym zahlreicher enzymatischer Reaktionen
  • Ribonucleotidreduktion für DNS-Synthese

Aufnahme und Funktion

• Abspaltung von proteingebundenem Vitamin B12 durch Pepsin und Magensäure
• Bindung im Magen an R-Proteine Haptocorrine
• Abspaltung von R-Proteinen durch Pankreasenzyme
• Bindung an Intrinsic Factor im Dudodenum
• IF wird durch Parietalzellen des Magens gebildet
• Resorption des an IF gebundenen Vitamin B12 im terminalen Ileum
• Geringe passive Resorption (ca. 1%) im gesamten Duodenum
• Im Körper Bindung in Form von Holotranscobolamin (biologisch aktive Form), Haptocorrin und Transcobalamin
• Katalisator für Umwandlung von Metylmalonyl-Coenzym A zu Succinyl-Coenzym A, bei Mangel Erhöhung der Methylmalonsäure
• Synthese von Methionin durch Homocystein (Hierzu wird Folsäure benötigt)
  • Methionin wichtig in der Hämatopoese
• Bei Mangel von Methionin Erhöhung von Homocystein

Bedarf und Speicherung

• Bedarf Ca. 3-4µg/Tag
• Speicherung von Vitamin B12 größtenteils in der Leber, geringer in Nieren,  Muskulatur, Gehirn, Milz
• Körperspeicher reichen für ca. 3 Jahre

Neuropathien

• Polyneuropathie – sensibel oder sensomotorisch
  • Handschuh- und/oder strumpfförmige Hypästhesien
  • Gemindertes Lage- und Vibrationsempfinden
  • Gangunsicherheit
  • Parästhesien
• Siehe auch "Polyneuropathie bei Vitamin B12-Mangel"

• Optikusatrophie

Funikuläre Myelose - häufig als Begleitsymptomatik

• Degeneration der Seiten- und Hinterstränge im Myelon beginnend zervikothorakaler Übergang
• Schädigung der Myelinscheiden sowie im Verlauf der Axone
• Subakute Manifestation
• Parästhesien der Hände und später Füße
• Störung der Tiefensensibilität
• Im Verlauf spastische Ataxie
• Gel. rasch progredienter Verlauf mit Gehunfähigkeit innerhalb von Wochen

Psychische Symptomatik

• Gedächtnisstörungen mit dementieller Entwicklung
• Depressives Syndrom, paranoid-halluzinatorische Symptomatik, Apathie

Gastrointestinale Symptome

• Atrophische Glossitis
• Zungenbrennen

Urologische Symptome

• Impotenz
• Blasenentleerungsstörungen

Blutbildveränderungen

• Megaloblastäre Anämie
• Leukopenie, Thrombozytopenie
• Panzytopenie (selten)

Morbus Biemer

• Kombination aus Glossitis, makrozytäre Anämie neurologische Ausfälle

Sensibilitätsprüfung

• Prüfung Vibrationsempfinden (an Füßen und Händen)
• Prüfung Lageempfinden

Prüfung Koordination/Gleichgewicht

• Zeigeversuche (Ataxie im Knie-Hacke-Versuch)
• Gangprüfung mit offenen und geschlossenen Augen
• Romberg-Stehversuch (sensibel-afferente Ataxie)

Motorik/Reflexe

• Pyramidenbahnzeichen
• Muskeleigenreflexe (ASR abgeschwächt/erloschen)
• Untersuchung auf (distale) Paresen

Hirnnerven

• Visus (Fundoskopie - Optikusatrophie möglich)
• Gehör prüfen

Inspektion

• Glatte, rote Zunge bei Hunter Glossitis
• Integumenten- oder Sklerenikterus
• Hyperpigmentierung der Haut (insbesondere Hände und Füße)

Vitamin B12 Spiegel - Normwerte

• Normwerte Erwachsene: 191 - 738pmol/l bzw. 200-1000pg/ml
• Manifester Mangel <200pg/ml
• Niedrig-normaler Spiegel 200-400 pg/ml
• Behandlungsempfehlung bei Werten <450pg/ml
  • Neurologische Symptome können bereits bei o.g. Normwerten auftreten
  • Dosierungsempfehlungen: Siehe unter "Therapie"

Methylmalonsäure

• Serum (pathologisch bei  >280 nmol/l) oder Urin (in Bezug auf Kreatinin pathologisch >4mg/g Kreatinin)
• Bei begleitend niedrigem Holotranscobalamin spiegel hohe Aussagekraft bez. eines manifesten Vitamin B12 Mangels

Holotranscobolamin (pathologisch erniedrigt <40pmol/l)

• Spiegel 35-70pmol/l grenzwertiger Befund
• Spiegel <35 pmol/l: B12 Mangel wahrscheinlich
• Spiegel >70 pmol/l: B12 Mangel unwahrscheinlich
• Bei Niereninsuffizienz erniedrigte Spiegel, daher immer Bestimmung  Nierenwerte)
• Ergänzende Untersuchung bei grenzwertigen Vitamin B12 Spiegeln sinnvoll

Antikörper

• Parietalzell-Antikörper
• IF-Autoantikörpern

Blutbild

• Anämie
• MCV erhöht
• MCH erhöht
• Hypersegmentierte Granulozyten
• Retikulopenie

Cave

• Laborwerte können normal sein trotz neurologischer Manifestation
• Gel. Maskierung einer Makrozytose bei gleichzeitigem Eisenmangel
• Zusätzlich gelegentlich
  • Erhöhung LDH
  • Erhöhung Bilirubin
  • Eisenmangel
  • Erhöhte Homocysteinspiegel

Indikation zur Vitamin B12 Substitution

• Dringende Therapieempfehlung bei Spiegeln < 450 pg/ml
  • Auftreten neurologischer Symptome auch bei "normalen Blutwerten" (Je nach Labor unterer Normwert ca. 200 pg/ml)
  • Kein Risiko einer Behandlung, daher großzügige Indikationsstellung!
  • Bezüglich Therapieempfehlung siehe "Literatur"
• Orale Therapie ist der parenteralen Therapie gleichwertig

Orale Therapie

• Therapiebeginn
  • 1000-2000 µg/Tag über eine Woche
  • Dosis abhängig von Spiegel
    • Bei Spiegel < 200 pg/mg, Therapiebeginn mit 2000 µg/Tag
• Woche 2-4
  • 1000µg/Woche
• Ab 2. Monat
  • 1000µg/Monat

Parenterale Therapie

• Bei neurologischer Manifestation mit funikulärer Myelose, Optikusatrophie empfehlenswert
• Dosis
  • Therapiebeginn
    • 1-2x /Woche 1000µg intramuskulär oder (abhängig von Schwere der Symptome)
    • 5-7 Tage 1000µg Hydroxycobalamin intramuskulär oder intravenös/subkutan
    • Danach 2x1000µg in den Wochen 2-4
  • Erhaltungsdosis
    • 1000µg/Monat

Wichtig

• Keine Toxizität bei Überdosierung!
• Bei Therapiebeginn Kombination mit Folsäure 1,5-5 mg/die
• Kontrolle des B12-Spiegels nach ca. 4 Wochen

• Hämatologische Symptomatik mit Besserung des Blutbildes innerhalb einer Woche (Anstieg Retikulozten), danach monatliche Kontrollen
• Besserung der neurologischen Symptomatik abhängig von Dauer und Schwere der Symptomatik, meist innerhalb der ersten drei Monate.
• Sensible Defizite mit besserer Rückbildungstendenz