Subarachnoidalblutung (ICD-10 I60.x)

Ätiologie

  • Unklar (ca. 20%)
  • Ruptur eines Aneurysmas:
    • Auftreten von Aneursymen bevorzugt an Bifurkationen der basalen Hirngefäße, bei ca. 40% vorderer Circulus Willisii
    • 10-30% d.P. mit mehreren Aneurysmen, gel. direkt auf Gegenseite
    • Sakkuläre oder fusiforme Aneurysmen
    • w>m
  • Präpontine Blutungen: Riß präpontiner/mesencephaler Venen
  • Arteriovenöse Malformationen
  • Traumatisch

Risikofaktoren

  • Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, Alkohol

Epidemiologie

  • Inzidenz 5-10/100000
  • Meist zwischen 4. und 6. Dekade

Symptome

  • Heftigste, schlagartig einsetzende Kopfschmerzen, meist diffus, gel. occipital
  • Kopfschmerzintensität „wie noch nie"
  • Bewußtseinsstörung, häufig transient
  • Fokal neurologische Ausfälle (Paresen, Sensibilitätsstörungen, Hirnnervenausfälle)
  • Erbrechen, Photophobie, Hypertonie
  • Selten isolierte Wesensänderung
  • Auftreten bei körperlicher Anstrengung (Heben, Koitus (siehe auch DD)
  • Sehstörungen durch Glaskörperblutung (Terson-Syndrom)
  • Abulie
  • Im Verlauf häufig epileptische Anfälle
  • Selten Rückenschmerzen bei intraspinalen Aneurysmen
  • Cave: Gel. atypische Symptomatik!

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

  • Meningismus (o.a. meningeale Reizzeichen)
  • Bewußtsseinsstörung
  • Hirndruckzeichen?
  • Fokale Ausfälle?

Diagnostik

CCT

  • Sensitivität innerhalb von 24h 85-100
  • Nach einer Woche ca. 50% Sensitivität

Magnetresonanztomographie (MRT)

  • T1- und T2-Schichtung mit geringer Sensitivität
  • In T2-Wichtung oberflächliche Siderose
  • PD- oder Flair-gewichtete Sequenzen mit hoher Sensitivität bei subakuten Blutungen
  • Flair-Sequenzen (Insbesondere im Verlauf geeignet!)

Lumbalpunktion

  • Bei unauffälliger Bildgebung und entsprechendem Verdacht
  • Blutiger Liquor (3-Gläser-Probe: bei artifizieller Blutbeimengung wird Liquor im Verlauf klarer)
  • Im Verlauf xanthochromer Liquor nach Zentrifugation (bis zu 2-3 Wochen nachweisbar)
  • Hämosiderin bis zu 2 Monate nachweisbar

Zerebrale Angiographie

  • Durchführung als digitale Subtraktionsangiographie (DSA)
  • Zum Nachweis eines Aneurysmas
  • 3D-Darstellung sollte standardmäßig erfolgen
  • Durchführung innerhalb der ersten 24h
  • Bei präpontinen Blutungen häufig kein Aneurysmanachweis
  • Bei unauffälligem Befund nach 10-14 Tagen erneute Untersuchung
    • Bei präpontinen Blutungen Nutzen-Risiko Abwägung
  • Gelegentlich Nachweis mutipler Aneurysmen
    • Identifizizierung des rupturierten Aneurysmas anhand Lokalisation der Butung, fokal-neurologischer Ausfälle, Größe des Aneurysmas
  • CTA und MRA ersetzen aktuell die DSA noch nicht (hähere Sensitivität kleiner Aneurysmen und bessere Darstellung der ARt des Aneurysmas)

Intensivmedizinische Behandlung

Labor

  • Leukozytose
  • Gel. Hyponatriämie
  • Im Verlauf mögliche Hypophyseninsuffizienz beachten:
    • Prolaktin
    • Somatoropes Hormon (STH)
    • Cortisol
    • Follikelstimulierendes Hormon (FSH)
    • Thyroidea stimulierendes Hormon (TSH)

EKG:

  • -Häufige Arrhythmien!

Ev. Ophthalmologisches Konsil

  • Glaskörperblutung?

Procedere bei nicht rupturierten Aneurysmen

  • Erhöhte Blutungswahrscheinlichkeit bei Aneurysmen mit Ø>7mm

Kontrolluntersuchungen

  • CCT/MRT (Hydrocephalus communicans, cerebrale Ischämien bei Vasospasmus)
  • TCDoppler, TCDuplex (Vasospasmus: entwickelt sich nach 3-5 Tagen)

Bei Nachweis eines Aneurysmas

  • Mikorchirurgisches Clipping
  • Endovaskuläres Coiling
  • Innerhalb von max. 72h nach Blutung
  • Abhängig von der Form des Aneurysmas (breitbasig, gestielt?) und von Alter und Operationsrisiko des Patienten
  • Eventuell weitere Abklärung bei V.a. Bindegewebserkrankung (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos Syndrom, fibromuskuläre Dysplasie)

Intrakranielle Aneurysmen - Anatomie, Diagnostik, Häufigkeit

Lokalisation

  • 80-90% im vorderen Kreislauf
    • Arteria communicans anterior ca. 35-40%
    • Arteria carotis interna ca. 30%
    • Arteria cerebri media ca. 20-25%
  • Auftreten eines Aneurysmas häufig an Teilungsstellen von Gefäßen
  • Gel. symptomatisch vor Auftreten der Blutung
    • z.B. Okulomotoriusparese

Formen der Aneurysmen

  • Sackförmige Aneurysmen
  • Fusiforme (spindelförmige) Aneurysmen
  • Bei Größe >20mm sog. Riesenaneurysma

Prävalenz

  • Asymptomatische Aneurysmen Prävalenz ca. 2% (Erwachsene ohne Risikofaktor)
  • Zunahme der Prävalenz im Alter
  • Autoptische Häufigkeit ca. 3-4%

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Allgemeine Maßnahmen

  • Intensivmedizinische Behandlung
  • Bettruhe!
  • Evtl. Analgosedierung
  • Mittlerer arterieller Druck Ca. 60-90 mm Hg, RRsyst <160mm Hg
  • Leicht hypertensive Blutdruckeinstellung (Aber Vermeidung von Blutdruckspitzen!)
  • Normovolämie
  • Vermeidung von Hyperglykämie und Hyperthermie
  • Thromboseprophylaxe (nach Aneurysmabehandlung)

Aneurysmabehandlung

  • Vermeidung durch frühe Angiographie und Ausschaltung des Aneurysmas (innerhalb von 72h)
  • Nachblutungsrisiko ohne Ausschaltung des Aneurysmas hoch
  • Aneurysmaverschluß
    • Endovaskuläres Coiling
    • Mikrochirurgischer Aneurysmaverschluß

Vasospasmus

  • Auftreten frühestens nach ca. 3 Tagen, Maximum ca. ab Tag 7.
  • Prophylaxe mit Nimodipin
  • Lumbale Liquordrainage
    • Bisher nicht evaluiert
    • Individuelle Nutzen-Risiko Abwägung

Hydrocephalus

  • Externe Ventrikeldrainage

Hypophyseninsuffizienz

  • Symptomatische Hormonersatztherapie

 Unstrittene Therapien

  • Gabe von Cortison postoperativ
  • Passagere Gabe von Antiepileptika

Klassifikation der Subarachnoidalblutung nach Hunt und Hess

Schweregrad  - Symptomatik
Grad IAsymptomatisch, leichter Kopfschmerz, leichter Meningismus
Grad IIStärkerer Kopfschmerz, Meningismus, evtl. Hirnnervenaffektion
Grad IIISomnolenz, leichte fokale-neurologische Defizite
Grad IVSopor, deutliche neurologische Defizite (Hemiparese o.ä.), vegetative Störungen
Grad VKoma, Zeichen der Hirnstammeinklemmung

Klassifikation der Suabarachnoidalblutung nach der WFNS

Schweregrad - GCS - Klinische Kriterien (Fokales Defizit, Aphasie, Heimparese)
115Nein
213-14Nein
313-14Ja
47-12Ja/Nein
53-6Ja/Nein

Komplikationen

  • Hydrocephalus communicans malresorptivus (Ev. Ventrikeldrainage oder Shunt), häufig bedingt durch Resorptionsstörung der Pacchioni-Granulationen)
  • Vaospasmus mit TIA Symptomatik oder cerebrale Ischämie
  • Nachblutungen
  • SIADH - Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (Hyponatriämie und Hypovolämie)
  • Epileptische Anfälle (5-10%)

Verlauf

  • Bei Aneurysmaruptur Mortalität am 1. Tag ca. 10%, innerhalb der ersten 3 Monate 25%
  • >50% mit Residualsymptomatik
  • Ca. 30% weitgehende Restitutio mit Wiedererlangung der Selbstständigkeit
  • Bei initialem Koma Mortalität ca. 75%
  • Schlechte Prognose bei hohem Lebensalter, großen Aneurysmen

Differentialdiagnose

  • Koituskopfschmerz, Gefäßdissektion, intracerebrale Blutung, Meningitis, Sinusvenenthrombose, zerebraler Insult

Weiterführende Literatur

Fachartikel

  • Klinik, Diagnostik und Therapie der Subarachnoidalblutung, Grunwald ·, I. Q., Holst B. ,·Möller· V. , Reith W., Radiologe 2002 · 42:860-870
  • Nichtrupturierte intrakranielle Aneurysmen: Therapieempfehlungen, Reith W., Grunwald ·, I. Q., Radiologe 2002 · 42:885-891
  • Vorgehen bei nicht traumatischer Subarachnoidalblutung des Erwachsenen,
    Schmieder K., Heuser L., Skodda S., Dtsch Arztebl 2007; 104(39):A 2649-54

Fachliteratur