Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis (ICD-10 G04.8)

 Anti-N-Methyl-D-Asparginsäure-Rezeptor-Enzephalitis

Historie

  • Erstbeschreibung durch Dr. Josep Dalmau 2007 (Siehe Literatur)

Ursachen

  • Bei ca. 50% Assoziation mit Tumorerkrankung
  • 20-25% Ovarialteratome bei Frauen <50 Jahren
  • Bei Männern häufig Assoziation mit Hodentumoren
  • Assoziation mit Herpes simplex Enzephalitis

Epidemiologie

  •  w>>m, ca. 4:1
  • Auftreten in jedem Alter
  • Meist bereits im jungen Erwachsenenalter (ca. 37% < 18 Jahre)
  • Häufigste Autoimmunenzephalitis

Pathophysiologie

  • NMDA-Rezeptor ist ein Glutamatrezeptor und Ionen-Kanal von Nervenzellen
  • Aktivierung durch Bindung von Glycin mit konsekutivem Calcium-Einstrom
  • Heteromerer Komplex aus den Untereinheiten GluN1, GluN2 und GluN3 (bzw. NR1, NR2 NR3 Subeinheiten)
  • Entwicklung von IgG-Antikörpern gegen die NR1- Heteromere des NMDA-Rezeptors insbesondere extrazelluläre N-terminale Domain der NR1 Untereinheit

Diagnosekriterien

Mögliche autoimmune Enzephalitis

  • Subakuter Beginn (rascher Verlauf innerhalb von weniger als 3 Monaten)
  • Nachweis von mindestens 4/6 Kriterien
    • mit Gedächtnisstörungen,  oder psychiatrischen Symptomen
    • Bewusstseinsstörung
    • neuaufgetretene epileptische Anfälle
    • Sprach- oder Sprechstörungen (bis zum Mutismus)
    • Auftreten von Bewegungsstörungen (siehe Symptome)
    • autonome Funktionsstörungen oder zentrale Hypoventilation
  • Mindestens eines der folgenden Kriterien
    • Pleozytose im Liquor oder Nachweis oligoklonaler Banden
    • Auffällige Elektroenzephalografie (fokale oder diffuse Verlangsamung, Dysrhythmien, epilepsietypische Aktivität oder „extreme delta brushs“
  • Ausschluss anderweitiger Ursachen

Symptome

  • Kopfschmerzen
  • Psychiatrische Symptomatik
    • Verhaltensänderung, Unruhe, Ängste, paranoide Symptomatik, kognitive Störungen)
    • Fehldiagnose: Schizophrene Psychose
  • Bewußtseinsstörung
  • Epileptische Anfälle (fokal oder generalisiert)
  • Sprach- oder Sprechstörung bis zu Mutismus
  • Bewegungsstörungen
    • Dyskinesien, Rigor, choreatische Bewegungen, Katalepsie
  • Autonome Regulationsstörung
    • Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie, Atemstörungen, posturale Instabilität
  • Hemi- oder Tetraspastik bei ausgeprägter Hirnstammaffektion

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

Diagnostik

Kernspintomographie

  • In 50% der Fälle unauffällig; initial in bis zu 90%
  • Sehr variable Veränderungen
  • Flair- oder T2-Sequenzen: Hyperintensitäten im medialen Temporallappen, zerebraler oder zerebellärer Kortex, Basalganglien und Hirnstamm

FDG PET-CT

  • Hypo- oder Hypermetabolismus (abhängig vom Erkrankungszeitpunkt
  • Symmetrische oder asymmetrische Veränderungen im Kortex in allen Hirnlappen
  • Hypometabolismus im medialen Okzipitallappen vermutlich spezifisch für Anti-NMDA-Rezeptor Enzephalitis

Serum

  • Befund gel. falsch negativ!
  • Seronegativ wenn gewebebasierter Screeningtest auf antineuronale Antikörper negativ
  • Serumtiter korrelieren nicht selten mit klinischem Verlauf
  • Liquordiagnostik zur Diagnosesicherung erforderlich
  • Cave:
    • Häufig positive Ergebnisse auf andere autoimmune Antikörper (z.B. ANA)
    • Ergebnisse könne zu Fehldiagnosen führen.
  • Standardisierte Testpanel erforderlich

Liquor

  • Pleozytose
  • Oligoklonale Banden
  • IgG-Antikörper gegen NMDA-Rezeptoren
  • Evtl. zusätzliche Bestimmung von IgA- und IgM-Antikörpern
  • Hohe Sensitivität und Spezifität
  • Anti-NMDA NR2 Antikörper in bis zu 35% d.F. bei systemischen Lupus erythematodes nachweisbar

Elektroenzephalographie

  • Fokale oder diffuse Verlangsamung, Dysrhythmien, epilepsietypische Aktivität oder „extreme delta brushs“

Tumorsuche (siehe oben)

  • Gynäkologische bzw. urologische Diagnostik!

Therapie (Detaillierte Informationen nach Login)

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  • Bisher keine validierte Therapie
  • Kortikosteroiden
  • Immunglobulinen
  • Plasmaaustausch
  • Rituximab
  • Evtl. ergänzend Cyclophosphamid
  • Therapieversuche mit Proteaseinhibitor Bortezomib
  • Tumorresektion bei Tumornachweis

Verlauf

  • Mortalitätsrisiko ca. 5%
  • Tumorresektion günstig für Prognose
  • Häufig Restitutio ad integrum

Differenzialdiagnose

Literatur

 

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