Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis (ICD-10 G04.8)

 Anti-N-Methyl-D-Asparginsäure-Rezeptor-Enzephalitis

• Erstbeschreibung durch Dr. Josep Dalmau 2007 (Siehe Literatur)
• Früher als unspezifische Enzephalitis vermutlich der Gruppe der limbischen Enzephalitis zugeordnet

• NMDA-Rezeptor ist ein Glutamatrezeptor und Ionen-Kanal von Nervenzellen
• Aktivierung durch Bindung von Glycin mit konsekutivem Calcium-Einstrom
• Heteromerer Komplex aus den Untereinheiten GluN1, GluN2 und GluN3 (bzw. NR1, NR2 NR3 Subeinheiten)
• Entwicklung von IgG-Antikörpern gegen die NR1- Heteromere des NMDA-Rezeptors insbesondere extrazelluläre N-terminale Domain der NR1 Untereinheit

Mögliche autoimmune Enzephalitis

• Subakuter Beginn (rascher Verlauf innerhalb von weniger als 3 Monaten)
• Nachweis von mindestens 4/6 Kriterien
  • mit Gedächtnisstörungen,  oder psychiatrischen Symptomen
  • Bewusstseinsstörung
  • neuaufgetretene epileptische Anfälle
  • Sprach- oder Sprechstörungen (bis zum Mutismus)
  • Auftreten von Bewegungsstörungen (siehe Symptome)
  • autonome Funktionsstörungen oder zentrale Hypoventilation
• Mindestens eines der folgenden Kriterien
  • Pleozytose im Liquor oder Nachweis oligoklonaler Banden
  • Auffällige Elektroenzephalografie (fokale oder diffuse Verlangsamung, Dysrhythmien, epilepsietypische Aktivität oder „extreme delta brushs“
• Ausschluss anderweitiger Ursachen

• Kopfschmerzen
• Psychiatrische Symptomatik
  • Verhaltensänderung, Unruhe, Ängste, paranoide Symptomatik, kognitive Störungen)
  • Fehldiagnose: Schizophrene Psychose
• Bewußtseinsstörung
• Epileptische Anfälle (fokal oder generalisiert)
• Sprach- oder Sprechstörung bis zu Mutismus
• Bewegungsstörungen
  • Dyskinesien, Rigor, choreatische Bewegungen, Katalepsie
• Autonome Regulationsstörung
  • Herzrhythmusstörungen (Bradykardie, Tachykardie), arterielle Hypertonie, Hyperthermie, Atemstörungen, Hypersalivation, posturale Instabilität
• Hemi- oder Tetraspastik bei ausgeprägter Hirnstammaffektion

Kernspintomographie

• In 50% der Fälle unauffällig; initial in bis zu 90%
• Sehr variable Veränderungen
• Flair- oder T2-Sequenzen: Hyperintensitäten im medialen Temporallappen, zerebraler oder zerebellärer Kortex, Basalganglien und Hirnstamm
• Bei unauffälligen Befunden und typischer psychiatrischer Symptomatik zeitnahe Liquordiagnostik!

FDG PET-CT

• Hypo- oder Hypermetabolismus (abhängig vom Erkrankungszeitpunkt
• Symmetrische oder asymmetrische Veränderungen im Kortex in allen Hirnlappen
• Hypometabolismus im medialen Okzipitallappen vermutlich spezifisch für Anti-NMDA-Rezeptor Enzephalitis

Serum

• Befund gel. falsch negativ!
• Seronegativ wenn gewebebasierter Screeningtest auf antineuronale Antikörper negativ
• Serumtiter korrelieren nicht selten mit klinischem Verlauf
• Liquordiagnostik zur Diagnosesicherung erforderlich
• Cave:
  • Häufig positive Ergebnisse auf andere autoimmune Antikörper (z.B. ANA)
  • Ergebnisse könne zu Fehldiagnosen führen.
• Standardisierte Testpanel erforderlich

Liquor

Bei unklarem klinischen Befund frühe Untersuchung auf u.g. NMDA-Rezeptor Antirkörper!

• Pleozytose
• Oligoklonale Banden
• IgG-Antikörper gegen NMDA-Rezeptoren
• Evtl. zusätzliche Bestimmung von IgA- und IgM-Antikörpern
• Hohe Sensitivität und Spezifität
• Anti-NMDA NR2 Antikörper in bis zu 35% d.F. bei systemischen Lupus erythematodes nachweisbar

Elektroenzephalographie

• Fokale oder diffuse Verlangsamung, Dysrhythmien, epilepsietypische Aktivität oder „extreme delta brushs“

Tumorsuche (siehe oben)

• Gynäkologische bzw. urologische Diagnostik!

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Medikamentöse Therapie

• Bisher keine validierte Therapie
• Kortikosteroiden
• Immunglobulinen
• Plasmaaustausch
• Rituximab
• Evtl. ergänzend Cyclophosphamid
• Therapieversuche mit Proteaseinhibitor Bortezomib

Tumorresektion

• Bei Tumornachweis (Ovarial-Carcinom, Hodenteratom, SCLC)
• Bei schweren Verläufen und unklarem Tumornachweis Diskussion derr "blinden Tumorresektion"
• Cave: Auch ohne Tumoroperation Restitutio möglich!

• Mortalitätsrisiko ca. 5%
• Tumorresektion günstig für Prognose
• Häufig Restitutio ad integrum
• Rezidive möglich!

• Virusenzephalitiden, Lues, progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)
• Intoxikationen
• Kollagenosen (z.B. SLE, Sjögren-Syndrom), ZNS-Vaskulitis
• Septische Enzephalitis, metabolische Enzephalopathien, Meningeosis carcinomatosa, NHL

• Dalmau J et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol. 2007 Jan;61(1):25-36. doi: 10.1002/ana.21050. PMID: 17262855; PMCID: PMC2430743.