Alzheimer Demenz

Morbus Alzheimer, Alzheimersche Erkrankung

  • Erstbeschreibung duch Alois Alzheimer, 1907 (Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-Gerichtliche Medizin"):
    • „Über einen eigenartigen, schweren Erkrankungsprozess der Hirnrinde".
  • Namensgebung durch Emil Kraepelin

Neuropathologie

  • Kortikale Neurodegeneration durch Ablagerung extrazellulären ß-Amyloids und intrazellulären Neurofibrillen. Entstehung der ß-Amyloidplaques durch pathologische Abbauvorgänge (Abspaltung aus dem Amyloid-Precursor-Proteins). Daraus resultierender Synapsen- und Neuronenverlust.
  • Parieto-temporale kortikale Atrophie, Beginn im entorhinalen Kortex, Hippocampus.

Genetik

Sporadische Form

  • Keine genetische Prädisposition bis auf evtl. Apo E Polymorphismus

Autosomal-dominate Vererbung (Siehe auch  Neurogenetik)

  • Präsenilin-1 (PSEN1)
  • Präsenilin-2 (PSEN2)
    • Chromosom 1q42.13
  • Amyloid Precursor Protein (APP)

Klinische Studien
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Therapiestudien M. Alzheimer

Manifestationsalter

Präsenile Alzheimer Demenz

  • Auftreten vor dem 65 Lebensjahr

Senile Alzheimer Demenz 

  • Auftreten nach dem 65 Lebensjahr
  • Zunehmende Häufigkeit im höheren Lebensalter
    • Bis zu 33% im Alter > 85 Jahre

Epidemiologie

  • In Deutschland ca. 700.000 Alzheimer-Erkrankte, Tendenz steigend

Symptome

Gedächtnisstörung

  • Kurzzeitgedächtnisstörung
  • Störung des Arbeitsgedächtnisses
  • Visuell-räumliche Störung (Frühsymptom)
  • Apraxie
  • Aphasie, im späten Verlauf Sprachzerfall
  • Störungen exekutiver Funktionen
  • Visuelle Agnosie

Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

Verhaltensstörungen

  • Unruhe
  • Agressivität, Reizbarkeit, enthemmtes Verhalten

Produktiv psychotische Symptomatik

  • Optische, akustische Halluzinationen
  • Wahnhafte Symptomatik

Affektive Symptomatik

  • Ängste
  • Depression 
    • Häufig auch Antriebsstörung im Rahmen der kognitiven Defizite

Phänotypen der Alzheimer Erkrankung

Amnestische Variante der Alzheimer Erkrankung ("Klassischer" Morbus Alzheimer)

  • Beeinträchtigung des Arbeitsgedächtnisses und des Kurzzeitgedächtnisses
    • Gesprächsinhalte, Termine, Absichten werden vergessen
  • Räumlich-visuelle Störungen.
    • Orientierungsstörung im Raum
    • Abzeichnen von Gegenständen erschwert
  • Sprachstörungen
    • Wortfindungsstörungen, Namensgedächtnis beeinträchtigt
    • Im Verlauf Sprachverarmung, Agrammatismus
  • Verhaltensveränderungen
    • Gleichtgültigkeit, Desinteresse
    • Antriebslosigkeit
    • Im Verlauf teilweise Reizbarkeit, Aggressivität

Logopenische Variante der Primär progressiven Aphasie (lvPPA bzw. PPA-L)1

  • Hohe ß-Amyloid-Last im Vergleich zur nicht-flüssigen/aggramatikalischen und semantischen Primär Progressiven Aphasie
  • Andere Varianten werden den frontotemporalen Demenzen zugeordnet
  • Typischerweise Amyloid und Tau-Pathologie
  • Liquor entspricht den Befunden der klassichen Alzheimer-Erkrankung

Posteriore kortikale Atrophie

  • Im Vordergrund stehende Sehstörungen2
    • Visuelle Agnose, Simultanagnosie, Prosopagnosie
    • Schwierigkeiten der räumlichen Orientierung
    • Dyslexie und Dyskalkulie
    • Hohe Läsionslast mit Tau-Pathologie in visuellen Arealen im Vergleich zum Hippokampus2

Verhaltens-/dys-exekutive Variante der Alzheimer-Krankheit (bvAD oder dAD)

  • Störung exekutiver Funktionen, Apathie3
  • Verhaltensänderungenund Persönlichkeitsveränderungen3
  • Symptomatik ähnelt frontotemporalen Demenzen

Kortikobasales Syndrom (CBS-AD)4

  • Extrapyramidale Symptomatik:
    • Rigor, Hypokinese, Dystonie
    • Myoklonien
  • Kognitive und kortikale Symptomatik
    • Apraxie
    • Alien-limb-Phänomen
    • Exekutive Störungen (planerisches Handeln)
    • Persönlichkeitsveränderungen

Varianten der Primär progressiven Aphasie

  • Semantische und nicht-flüssige Varianten der PPA

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

Diagnostik

 Psychischer Befund

  • Initial typischerweise Beinträchtigung des Arbeitsgedächtnisses und Kurzzeitgedächtnisses
  • Frühe Einschränkung der räumlich visuellen Orientierung

Psychometrische Tests

Psychometrische Kurztests:

  • Mini Mental Status Test
  • DEMTECT
  • Uhrentest
  • MoCA
  • TFDD
    • Zur differenzialdiagnostischen Abgenzung einer Depression/"Pseudodemenz"

Ausführliche kognitive Testbatterie

  • CERAD - The Consortium to Establisch a Registry for Alzheimer's Disease
  • ADAS-Cog - Alzheimer's disease Assesment Scale
  • SIDAM - Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, Multiinfarkt-Demenz u.a. Demenzen
  • SKT - Syndrom-Kurztest
  • CDR - Clinical Dementia Rating

Technische Untersuchungen

Radiologische/nuklearmedizinische Diagnostik

  • Computertomographie oder Kernspintomographie des Kopfes
    • In frühen Stadien häufig normal
    • Frontotemporale Atrophie
    • In coronarer Schichtung Hippokampusatrophie
  • Evtl. SPECT (Temporale und parietale Hypoperfusion)

Elektroenzephalographie

  • Zu Erkrankungsbeginn meist Normalbefund
  • Im Verlauf zunehmende Verlangsamung mit generalisierter Theta und Deltaaktivität

Labordiagnostik

  • Liquoruntersuchung
    • Bestimmung Zellzahl, Albumin, Glucose zum Ausschluß insb. entzündlicher Erkrankungen
    • Beta-Amyloid 1-42 (Aß42)
      • Früh erniedrigte Spiegel
      • Spiegel <500-650 pg/ml
    • Verhältnis Aß1-42/Aß1-40
      • Quotient Aß42/Aß40: <0,06-0,69
    • Gesamt-Tau
      • Unspezifisch, zeigt bei neuronale Schädigung
      • Spiegel 300-700 pg/ml
    • Phosphoryliertes Tau (pTau)
      • Spezifischer als Gesamt-Tau
      • > 60pg/ml
    • Immer Bestimmung von Quotient ß-Amyloid und Tau-Protein kombiniert!
    • Kombination aus erniedrigtem Aß42/Aß40, erhöhtem Gesamt-Tau und erhöhtem pTau spricht für Alzheimer Diagnose.
  • Blutuntersuchung
    • TSH
    • Natrium,Kalium, Kalzium
    • Differenzial-Blutbild
    • Vitamin B1, B6, B12, evtl. Homotranscobolamin, Methylmalonsäure
    • Folsäure
    • GOT, GPT, gGT
    • Kreatinin, Harnstoff
    • CRP/BKS
    • Bei entsprechendem Verdacht
      • TPHA-Test
      • HIV-Test
      • Borrelien IgG und IgM
  • Gentest (bei V.a. familiäre Alzheimer Demenz)
    • Präsenilin-1 (PS-1)
    • Präsenilin-2 (PS-2)
    • Amyloid-Precursor-Protein (APP)
    • Siehe Neurogenetik

Therapie (Detaillierte Informationen nach Login)

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Demenztherapie

Anti-Amyloid-Antikörper

  • Lecanumab - monoklonaler Antikörper
    • Bindung an lösliche Amyloid-Oligomere und Protofibrillen
    • Intravenöse Infusion alle 2 Wochen
  • Donanemab - monoklonaler Antikörper
    • Bindung an N3pG-Amyloid-Plaques (pyroglutamate amyloid beta)
    • Intravenöse Infusion alle 4 Wochen über 6-12 Monate
    • Maximale Infusionsdauer 18 Monate

Acetylcholinesterasehemmer

  • Donezepil
  • Galantamin
  • Rivastigmin

Glutamatantagonisten

  • Memantine

Therapie psychiatrischer Begleitsymptome

Unruhezustände, Schlafstörungen

  • Melperon
  • Dipiperon
  • Promethazin

Halluzinationen, Ängste

  • Haloperidol
  • Risperidon
  • Quetiapin

Depressives Syndrom/Ängste

  • Sertralin
  • Mirtazapin

Verlauf

  • Progrediente dementielle Entwicklung bis zum Sprachverlust und vollkommener Pflegebedürftigkeit
  • Tod oft durch Begleiterkrankungen, interkurrente Infekte

Differentialdiagnose

Quellen

  1. Leyton CE, Villemagne VL, Savage S, Pike KE, Ballard KJ, Piguet O, Burrell JR, Rowe CC, Hodges JR. Subtypes of progressive aphasia: application of the International Consensus Criteria and validation using β-amyloid imaging. Brain. 2011 Oct;134(Pt 10):3030-43. doi: 10.1093/brain/awr216. Epub 2011 Sep 9.

  2. Tang-Wai DF, Graff-Radford NR, Boeve BF, Dickson DW, Parisi JE, Crook R, Caselli RJ, Knopman DS, Petersen RC. Clinical, genetic, and neuropathologic characteristics of posterior cortical atrophy. Neurology. 2004 Oct 12;63(7):1168-74. doi: 10.1212/01.wnl.0000140289.18472.15. PMID: 15477533.

  3. Therriault J, Pascoal J A, Savard M, Benedet AL, Chamoun M, Tissot C, Lussier FZ, Kang MS, Soucy JP, Massarweh G, Gauthier S, Rosa-Neto P. Frontal tau pathology underlies behavioural / dysexecutive clinical presentations of Alzheimer’s disease. (open access) Alzheimer’s Dement. 2020;16(Suppl. 4):e043947.

  4. Shea, Y et al. (2021). A systematic review of atypical Alzheimer's disease including behavioural and psychological symptoms. Psychogeriatrics, 21