Multiple Sklerose

Encephaylomyelitis disseminata

Ätiologie

  • T-Zellen vermittelte Autoimmunerkrankung mit demyelinisierender und axonaler Schädigung, Mitbeteiligung von genetischen und Umweltfaktoren

Epidemiologie

  • Prävalenz
    • Deutschland: Ca. 100/10.0000
    • Frankreich ca. 150/100.000
    • Norwegen 200/100.000
    • Tendenz in den letzten Jahren steigend
  • w>m, ca. 2:1
  • erhöhtes Risiko bei Auftreten in der Familie

Komorbiditäten

  • Ca. 20% mit anderen Autoimmunerkrankungen (am häufigsten Hashimoto-Thyreoiditis)
  • Depressionen bei ca. 20% der Multiple Sklerose Patienten
  • Angststörungen bei ca. 8%
  • Bipolare Erkrankungen bei ca. 4-5%

Symptome

Augen

Retrobulbärneuritis/Neuritis nervi optici

  • Häufig Erstsymptom (bis zu 30%)
  • Im Verlauf Auftreten bei ca. 80%
  • Subakut über Tage auftretend,  >95% einseitig
  • Verschwommensehen, Schleiersehen, "wie durch Milchglas", Gesichtsfelddefekte sehr variabel
  • Gel. Photopsien (bei Augenbewegungen verstärkt)
  • Beeinträchtigtes Farbensehen und Konturensehen
  • Gel. Schmerzen hinter/im Auge, verstärkt bei Augenbewegungen
  • Temporale Abblassung der Papille (erst im Krankheitsverlauf, nicht im Akutstadium!)
  • Begleitend retinale Phlebitis oder Uveitis (s.u.) möglich

Uveitis

  • Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl, Lichtempfindlichkeit, Tränenfluß
  • Rötung des Auges (anteriore Uveitits)
  • Verschwommensehen (posteriore oder Panuveitis)

Okulomotorikstörungen

  • Internukleäre Ophthalmoplegie:
    • Adduktionsdefizit des adduzierenden, Nystagmus des abduzierenden Auges
    • Affektion des Fasciculus longitudinalis medialis (ipsilateral zu Adduktionsstörung)
    • Auftreten auch beidseitig
  • Okulomotorius-(meist inkomplett), Trochlearis-, Abduzensparesen (>90%) (nukleär/faszikulär), meist monokulär

Nystagmen

  • Cerebellär
  • Pontin
  • bei Internukleärer Opthalmoplegie (INO)
  • Oszillopsie:
    • Scheinbewegungen des Blickfeldes

Hirnstamm

  • Faziale Paresen (faszikulär/nukleär)
  • Sensibilitätsstörung Nervus trigeminus
  • Trigeminusneuralgie/Tic douloureux
  • Hypakusis
  • Hirnstammanfälle:
    • Umschriebene, meist schmerzhafte, unwillkürliche Verkrampfungen einer Extremität
    • Auch atonische Anfälle möglich
    • Auslösung häufig durch Bewegung, Hyperventilation
    • Dauer 15-60 Sekunden
    • Täglich wiederholtes Auftreten möglich (bis >100x)
    • Kene Bewußtseinsstörung
  • Siehe auch "Augen"

Sensibilitätsstörungen

  • Minderung von Ästhesie, Thermästhesie, Pallästhesie, Algesie, Lageempfinden möglich
  • Affektion von Thermästhesie und Algesie häufig kombiniert
  • Querschnittssymptomatik, abhängig von Lokalisation des Herdes ab zervikal nach distal möglich
  • Halbseitige Gefühlsstörung
  • Umschriebene sensible Defizite (Gesicht, Hand, Fuß)
  • Brennende, kribbelnde Parästhesien, typischerweise an Arm/Bein

Cerebelläre Störungen

  • Nystagmen
  • Ataxie der Extremitäten
  • Dysmetrie
  • Dysdiadochokinese
  • Rebound-Phänomen

Motorische Störungen

  • Umschriebene, Hemi-, Paraparesen
  • Spastik mit Tonuserhöhung, typischerweise Beine

Blasenfunktionsstörungen

  • Detrusor-Hyperreflexie
  • Blasen-Hyporeflexie
  • Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

Störung der Sexualfunktion

  • Erektionsstörngen
  • Libidoverlust
  • Gestörte Lubrifikation

Fatigue

  • Verstärkte Müdigkeit, Abgeschlagenheit (sehr häufig)

Kognitive Defizite

Paroxysmale Störungen: (Sekunden bis Minuten anhaltend)

  • Neuralgien (z.B.Trigeminusneuralgie )
  • Paroxysmale Dysarthrie/Ataxie
  • Akute Tonusverlust (plötzliche Schwäche einer Extremität)
  • Paroxysmale sensible Störungen (Dysästhesien, Parästhesien)

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

Lhermitte-Zeichen

Hirnnerven

  • Okulomotorik, Nystagmus
  • Funduskopie (temporale Papillenabblassung)
  • Sensible oder motorische Defizite

Sensibilitätsprüfung

  • Ästhese, Thermästhesie, Algesie, Pallästhesie, Graphästhesie, Lageempfinden, Diskrimnationsemfinden

Motorik

  • Paresen
  • Pyramidenbahnzeichen: Babinski, Bauchhautreflexe, Reflexsteigerungen, Kloni
  • Tonuserhöhung der Extremitäten, Spastik
  • Gangstörung

Koordinationsstörungen

  • Ataxie, Zeigeversuche, Diadochokinese, Gangprüfungen, Standprüfungen

Diagnostik

Kernspintomographie (MRT)

Gehirn

  • T1,T2, Flair, T1 mit Kontrastmittel
  • Lokalisation und Form der Herde:
    • periventrikulär, juxtakortikal, periaquaeduktal, infratentoriell, kortikal, faszikuläre Hirnstamm-Fasern, mediales longitudinale Faszikel (MLF)
    • asymmetrisch
    • Form typischerweise (rundlich)-oval
  • Black-Holes : Nachweis als Hypointensität in T1-Wichtung
  • KM-Aufnahme:
    • nodulär, ringförmig, randständig
  • Double Inversion Recovery-Sequenz (DIR):
    • Gut zur Darstellung kortikaler Läsionen

Halswirbelsäule und Brustwirbelsäule

Bei Verdacht auf Retrobulbärneuritis

  • Coronare Schichtung, fettunterdrückt, dünne Schichtung mind. 5mm
  • Sehnervenschwellung
  • KM-Aufnahme des Nerven, zusätzlich meningeal
  • Hohe Sensitivität von 95-98% bei T2-Wichtung
  • Veränderungen meist im Verlauf von 5-25mm retroorbital

Evozierte Potentiale

  • Visuell evozierte Potentiale (VEP)
  • Akustisch evozierte Potentiale (AEP)
  • Medianus-SEP (Sensibel evozierte Potentiale)
  • Tibialis-SEP
  • Trigeminus-SEP
  • Magnetisch evozierte Potentiale (MEP)

Liquorpunktion

  • 5-50 Zellen/µl
  • Lympho- monozytäres Zellbild
  • Nachweis von Plasmazellen
  • Oligoklonale Banden (Intrathekale IgG-Synthese bei MS 70-90%, bei CIS 40-60%)
  • Reiber-Schema
  • Positive MRZ-Reaktion: Antiköper-Nachweis gegen Masern-, Röteln-, Varizella zoster in ca. 90% positiv, DD NMO: Hier nur in ca. 5% positiv

Labor (Ausschlußdiagnostik)


Eventuell neurokognitive Testung


Feststellung des Schweregrades der Multiplen Sklerose mittels EDSS

Therapie (Detaillierte Informationen nach Login)

Um detaillierte Informationen zu den Präparaten zu erhalten loggen Sie sich bitte mit DocCheck in den Ärztebreich ein. (Diese Seite muß dann hierzu neu geladen werden)

Akuttherapie im Schub

 IntravenöseTherapie

  • Methylprednisolon
  • Im Anschluss evtl. orales Ausschleichen

Bei schweren Schüben und unzureichendem Ansprechen auf Cortisongabe

  • Plasmaseparation

Schubprophylaktische Therapie der MS

Therapie der milden/moderaten Verlaufsform

  • Glatirameracetat
  • Interferon beta-1a
  • PEG-Interferon beta-1a
  • Interferon beta-1b
  • Teriflunomid
  • Dimethylfumarat
  • Azathioprin
  • Immunglobuline

Therapie der (hoch-)aktiven Verlaufsform

  • Alemtuzumab
  • Natalizumab
  • Fingolimod
  • Ocrelizumab
  • Cladribine

Indikation

  • Nachweis einer Krankheitsaktivität unter Behandlung mit einem Präparat zur so gennanten Basistherapie
    • Wiederholte klinische Schübe
    • Nachweis einer akuten entzüdlichen Aktivität im MRT oder signifikante Erhöhung der T2-Läsionen im Vgl. zur Voruntersuchung
  • Aktive Erkrankung mit hoher Schubrate und/oder deutliche Zunahme der zerebralen Herdlast im Vergleich zu einer Voruntersuchung
  • Die Indikation/Zulassung ist bei den verschiedenen Präparaten unterschiedlich (siehe jeweils im DocCheck-geschützten Bereich)



Klinisch isoliertes Syndrom (CIS )

    Sekundär progressive Multiple Sklerose mit Schüben

    • Interferon beta-1b subkutan
    • Interferon beta-1a subkutan

    Chronisch progrediente Multiple Sklerose

    • Mitoxantron
    • Evtl. Intervalltherapie mit Methylprednisolon

    Symptomatische Therapie

    Gangstörung

    • Fampridin (zur Verbesserung der Gehfähigkeit)

    Blasenentleerungssstörungen (Medikamentös)

    • Detrusorhyperaktivität (Anticholinergika)
    • Infravesikale Obstruktion (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie)
    • Detrusorhypoaktivität
    • Belastungsinkontinenz
    • Nykturie

    Spastik

    • Tizanidin
    • Baclofen
    • Delta-9-Tetrahydrocannabinol, Cannabidiol

    Fatigue

    • Amantadin
    • Modafinil

    Paroxysmale Störungen: (Sekunden bis Minuten anhaltend)

    • Neuralgien (z.B.Trigeminusneuralgie)
    • Paroxysmale Dysarthrie/Ataxie
    • Akuter Tonusverlust (plötzliche Schwäche einer Extremität)
    • Paroxysmale sensible Störungen (Dysästhesien, Parästhesien)

    Krankengymnastik

    Logopädie

    Ergotherapie

    Therapien in Entwicklung

    • Laquinimod - Immunmodulator, derzeit Phase III-Studien (ALLEGRO, BRAVO)
    • Rituximab - monoklonaler Antikörper - Phase II Studie abgeschlossen
    • Ocrelizumab - monoklonaler Antikörper - Zulassung beantragt, Markteinführung wahrscheinlich Mitte 2017

    Procedere

    • Kernspintomographie des Gehirns, je nach Klinik auch der Halswirbelsäule und Brustwirbelsäule (zum Nachweis akut entzündlicher Herde mit Kontrastmittel)
    • Evozierte Potentiale
    • Labor
    • Liqour (nicht zwingend)
    • Erhebung des EDSS (Expanded Dysability Status Scale)

    Verlauf

    Verlaufsformen

    • Schubförmig remittierende Multiple Sklerose
    • Sekundär chronisch progrediente Multiple Sklerose
    • Sekundär chronisch progrediente Multiple Sklerose mit aufgesetzten Schüben
    • Primär chronisch progrediente Multiple Sklerose

    Schub

    • Auftreten von neurologischen Ausfällen, die mindestens 24h anhalten und ohne Einfluß äußerer Faktoren wie Infektion, Temperaturschwankungen o.ä. auftreten

    Chronische Progredienz

    • Zunehmende Verschlechterung neurologischer Defizite, die chronisch fortschreiten, ohne Nachweis akuter Verschlechterungen und ohne Remissionen

    Befunde, die für eher leichten Verlauf sprechen

    • Vorwiegend sensible Symtome, gutes Ansprechen auf Cortisonstoßtherapie mit guter Rückbildung der Schübe, wenige T2-Herde im MRT zu Beginn der Erkrankung, Retrobulbäreuritis als Erstsymptom, junges Erkrankungsalter, monosymptomatische Klinik

    Befunde, die für einen schlechteren Verlauf sprechen

    • Hohe Schubrate schon zu Beginn, zerebelläre und motorische Symptome, viele T2-Herde zu Beginn
    • Nach 15 Jahren bei ca. 60% Übergang vom schubförmigen Verlauf in sekundär progrediente Form

    Differentialdiagnose

    Weiterführende Literatur