Trochlearisparese (ICD-10 H49.1 oder G 52.8)

• Innervation des M. Obliquus superior (Senkung des Auges (vor allem bei Adduktion)
• Tritt dorsal Im Bereich der Vierhügelplatte (Höhe obere Pons) aus dem Hirnstamm
• Nervus trochlearis kreuzt zur Gegenseite (versorgt also augenmuskel der Gegenseite)
• Zieht zusammen mit Nervus oculomotorius nach ventral und passiert Sinus cavernosus
• Durchtritt durch Fissura orbitalis superior in die Augenhöhle

• Prozesse im Kerngebiet
  • Vaskulär: Infarkte, Blutungen, arterivenöse MAlformationen
  • Traumata
  • Kongenital: Aplasie
  • Entzündlich: Bei Multipler Sklerose äußerst selten!)
• Orbitafraktur, Schädel-Hirn-Trauma, Schädelbasisfraktur
• Tumoren
  • Lokal raumfordernde Tumoren, Metastasen, Meningeosis carcinomatosa
• Gefäßprozesse: Intrakavernöse Aneurysma, Dissektion, Karotis-Sinus-Cavernosus-Fistel, Sinus-cavernosus Thrombose
• Infektionen: Lues, HIV; Borreliose, VZV (Zoster Ophtalmicus), basale Meningitis (z.B. Tuberkulose)
• Systemisch: AIDP (meist bilaterale Parese), Miller-Fisher-Syndrom (bilaterale Parese), CIDP, Amyloidose, Sarkoidose, Riesenzellarteriitis
• Andere
  • Diabetische Parese, Tolosa-Hunt-Syndrom, Wernicke-Enzephalopathie bei Vitamin-B1-Mangel

Wichtige klinische Hinweise

• Beidseitige Trochlearisparesen sind fast immer traumatisch
• Selten isoliertes Auftreten einer Trochlearisparese (dann am ehesten diabetisch)

Funktion

• Bulbussenkung, Zunahme bei Adduktion, bei Abduktion kaum nachweisbar
• Inversionsbewegung des Auges, Rotation nach nasal

Klinische Symptomatik

• Auge weicht in Primärstellung nach oben ab (Patient gibt schräg , teilweise vertikal stehende Doppelbilder an)
• Zunahme der Doppelbilder bei Blick nach unten und innen
• Verschwinden der Doppelbilder bei Blick nach oben und außen
• Kompensatorische Kopfneigung häufig zur gesunden Seite und leichte Senkung des Kopfes nach unten
• Positives Bielschowsky-Phänomen
  • Bei Kopfneigung zu paretischen Seite und Fixation mit gesundem Auge
  • Betroffenes Auge weicht nach oben, innen ab

Computertomographie

• Notfalldiagnostik bei Traumata

Kernspintomographie

• Ischämie, entzündlicher, tumoröser Prozeß im Hirnstamm
• Orbitadünnschichtaufnahmen: Verdickungen der Augenmuskeln (entzündlich, lokale raumfordernde Prozesse)

Kernspinangiographie

• Vaskuläre Prozesse Sinus-caverosus, Aneurysma in der Orbita? Dissektion?

Lumbalpunktion

• Bei Veracht auf entzündliche, infektiöse Prozesse, Subarachnoidalblutung

Labor

• Abhängig von Verdacht
  • TSH: Endokrine Orbitopathie
  • Blutzucker, HBA1c
  • CRP
  • Großes Blutbild mit Thrombozyten
  • Gerinnungsanalyse
  • Antikörper bei Verdacht auf autoimmune Genese

Inspektion

• Kopfhaltung
• Abweichen der Augenachsen

Okulomotorikprüfung

• Abwechselnde Fixation mit betroffenem und nicht betroffenem Auge
  • Fixation paretisches Auge: Abweichen des gesunden Auges nach unten innen
  • Fixation mit gesundem Auge: Abweichen des paretischen Auges nach oben innen
• Abdecktest:
  • Bei Abdecken des paretischen Auges verschwindet das weiter außen stehende Doppelbild
  • Test dient zur Detektion welches Auge betroffen ist
• Blickfolgetest
  • In Zugrichtung des Auges größter Abstand der Doppelbilder (Blick unten innen)

• Abhängig von Ursache Behandlung der Grunderkrankung
• Prismengläser

• Skew deviation
• Strabismus sursoadductorius
• Endokrine Orbitopathie
• Okuläre Myasthenie
• Okuläre Myositis