Ischämischer Schlaganfall
Cerebraler Insult, ischämischer Insult, Apoplex, Hirninfarkt, Stroke, cerebrale Ischämie, Schlaganfall
Ätiologie
- Atherothrombose/Arteriosklerose
- Kardiale Embolien
- Arrhythmia absoluta, Vorhofthromben, kardiale Aneurysmen, Herzinsuffizienz, Kardiomyopathien, gekreuzte Embolien bei offenem Foramen ovale, septische Ebolien bei Endokarditis, Vorhofmyxom, Myokardinfarkt
- Arterio-artrielle Embolien (Aortenbogen, Carotisstenosen...)
- Hämodynamische Infarkte
- Gefäßstenosen
- Hypotonie im cerebralen Kreislauf (kardialer Schock u.ä.)
- Dissektionen (spontan/traumatisch)
- Angiopathien: Vaskulitiden, Amyloid-Angiopathie
- Spasmen (Subarachnoidalblutung)
- Anderweitige Embolien
- Fettembolie, septische Embolien, Luftembolie
- Intoxikationen
- Gefäßerkrankungen
- Mitochondriale Erkrankungen
- M. Fabry
- Gerinnungsstörungen
- Koagulopathien (Protein C oder S), APC-REsistenz, Faktor V Leiden, Homocysteinämie, Antiphospholipidsyndrom (Anticardiolipinantikörper, Anti-Phospholipidantikörper, Lupus-antikoagulans, anti-beta2-Glykoprotein I-AK), Antithrombin III Mangel, Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), HIT Typ II (Herparin induziere Thrombozytopenie
- Caisson-Krankheit
Epidemiologie
- Inzidenz: Ca. 200/100.000
- Prävalenz 700-800/100.000
- 3. häufigste Todesursache in Deutschland
- Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderungen
Klinik
- Fokal neurologische Defizite, entsprechen ischämischem Areal
- Siehe Symptome und Syndrome (folgt)
Formen
Territorialinfarkte
- Endstrominfarkte, häufig kortikal keilförmig, Stammganglien
Lakunäre Infarkte
- Oval, rund konfiguriert, Stammganlien, Hinrstamm, Kleinhirn, Marklager
Grenzzoneninfarkte
- Zwischen Stromgebieten A. anterior/media oder A. media/posterior, Endstrominfarkte „letzte Wiesen"
Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung
- Komplette neurologische Untersuchung mit fast allen Funktionsbereichen!
- Auskultation Halsgefäße
- Gefäßstatus erheben (pAVK?)
- Blutdruckmessung an beiden Armen
- Fundoskopie (Fundus hypertonicus? Diabetische Retinopathie?)
- Siehe auch - Neurologische Untersuchung - Schlaganfall (folgt)
Procedere
- Wenn möglich: Aufnahme in eine Klinik mit Stroke Unit
- Klinische Untersuchung
- CCT
- MRT mit Kontrastmittel:
- Insbesondere zur Diagnostik des hinteren Stromgebiets
- Mögliche Befunde:
- - Mediazeichen „dens media sign"
- - Flaue Hypodensitäten im Insultareal
- - Verstrichene Sulci
- - Unscharf abgrenzbare Inselzisterne
- - Verblassen der Abgrenzbarkeit der Stammganglienstrukturen
- - Kompression der Seitenventrikel
- Routinelabordiagnostik:
- BB, CRP, BZ, Gerinnungsparameter, Nierenwerte, Leberwerte, Elektrolyte
- EKG
- Bestimmung RR, BZ, Temperatur, Pulsoxymetrie
- Extrakranielle/intrakranielle Doppler-/Duplexsonographie
- Erweiterte kardiale Diagnostik:
- TEE (transoesophageale Echokardiographie):
- Suche nach Vorhofthromben, Plaques im Aortenbogen, offenes Foramen ovale, Vegetation auf Herzklappen, Aneurysma, Wandmotilitätsstörung
- Langzeit-EKG
- Spezifische Diagnostik: (falls erforderlich)
- Ev. MR-Angiographie
- Bei V.a. Karotisdissektion transversale T1-gewichtete fettsupprimierende Sequenzen (Wandhämatom)
- Gerinnungsanalyse, Thormbophiliediagostik
- M. Fabry?
- CADASIL, siehe auch Ätiologie
- Graduierung des Schlaganfalls (NIH-Stroke Skala, Bartehl-Index)
Prophylaxe
- ASS 100 mg/die
- Bei ASS-Unverträglichkeit: Clopidogrel 75mg/die
- Bei kardialer Emboliequelle:
- Eine ASS-Gabe wird inzwischen nicht mehr empfohlen
- Orale Antikoagulation in der Regel auch in hohem Lebensalter und bei Sturzrisiko (aufgrund hohen Rezidivrisikos)
- Schwerste cerebrale Mikroangiopathien, können mit erhöhtem Blutungsrisiko einhergehen (Nutzen/Risiko-Abwägung)
-
- Phenprocoumon
- Dagibatran, Apixaban, Rivaroxaban (geringeres Risiko intrakrankieller Blutungen im Vgl. zu Phenprocoumon)
- Therapie der Grunderkrankungen:
- Carotisstenose: OP/Stent, bei entsprechender Indikation frühe Intervention! Siehe Carotistenose
- Intrakranielle Stenosen:
- Acetylsalicylsäure: 300mg/Tag
- Ev. Stent
- Dissektion:
- Heparinisierung, im Anschluß Marcumarisierung für 3-6 Monate
- Nach 3-6 Monaten abhängig vom Befund Umstellung auf ASS o. Clopidogrel
- Cholesterin:
- Ziel Cholesterinsenkung
- LDL < 70mg/dl (ca. 1,8 mmol/l)
- Statinbehandlung (Pravastation, Simvastatin, Atorvastatin)
- PCSK9-Hemmer (Evolocumab, Alirocumab, Inclisiran)
- Nur bei ausgeprägtem kardivaskulärem Risikofaktorprofil
- Bei schweren familiären Hyperlipidämien
- Nur bei unzureichender Wirkung einer Statintherapie
- Behandlung auch bei normalen Gesamt- und LDL-Cholesterinwerten
- Normotone Blutdruckwerte (<140mm Hg syst., <90mm Hg diast.))
- Ziel Cholesterinsenkung
- Diabetes mellitus
- Normoglykäme Blutzuckerwerte
- Gewichtsreduktion bei Adipositas
- Nikotinabstinenz, ev. Raucherentwöhungstraining
- Sportliche Betätigung (Ausdauersport, mind. 1x/Woche über 30min.)
Verlauf
- Verlauf der Erkrankung abhängig von Größe und Lokalisation des Infarkts, Behandlung, Alter des Patienten
Differentialdiagnose
- Intracerebrale Blutung, Subduralhämatom, Epiduralhämatom, Subarachnoidalblutung, Migraine accompagnée, fokaler Anfall, Todd‘sche Parese, cerebrale Tumoren, Sinusvenenthrombose, Enzephalitiden, Hirnabszeß
Weiterführende Literatur
- <link medien literatur-dvds buecher schlaganfall-1>Vaskuläre Neurologie, Thieme Verlag 2010
- <link medien literatur-dvds buecher schlaganfall-1>Der ischämische Schlaganfall, Kohlhammer Verlag 2007
Aktualisiert November 2012 ©Neurologienetz.de