Migräne (ICD-10 G43.x)

Hemikranie, Migraine sans Migraine, einfache Migräne, klassische Migräne, basiläre Migräne, vertebrobasiläre Migräne, Bickerstaff-Migräne

Formen

  • Migräne ohne Aura (ICD-10 G43.0)
  • Migräne mit Aura (ICD-10 G43.1)
  • Isolierte Aura (ICD-10 G43.1x4)
  • Status migraenosus (ICD-10 G43.2)
  • Chronische Migräne (ICD-10 G43.8)
  • Retinale Migräne (ICD-10 G43.81)
  • Vestibuläre Migräne (ICD-10 G43.1)
  • Basilarismigräne (ICD-10 G43.1x3)
  • Familiäre hemiplegische Migräne (ICD-10 G43.1x5)
  • Periodische Syndrome in der Kindheit

Ätiologie

  • Aura: Spreading Depression: Exzitationswelle mit Ausbreitung von occipital nach frontal mit folgender neuronaler Hemmung

Diagnosekriterien der Migräne nach IHS- Klassifikation ICHD-3

Episodische Migräne (ohne Aura)

  • A. Mindestens fünf Attacken1, welche die Kriterien B bis D erfüllen

  • B. Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4-72 Stunden anhalten

  • C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden vier Charakteristika auf:

    1. Einseitige Lokalisation

    2. Pulsierender Charakter

    3. Mittlere oder starke Schmerzintensität

    4. Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z.B. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung

  • D. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:

    1. Übelkeit und/oder Erbrechen

    2. Photophobie und Phonophobie

  • Nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärbar

Episodische Migräne (mit Aura)

  • A. Mindestens zwei Attacken, die die Kriterien B und C erfüllen

  • B. Eines oder mehrere der folgenden vollständig reversiblen Aurasymptome:

    • Sehstörungen

    • Sensibilitätsstörungen

    • Sprachstörungen

    • Motorische Störungen

    • Hirnstammsymptome

    • Retinale Symptome

  • C. Mindestens drei der folgenden sechs Merkmale:

    1. Mindestens ein Aurasymptom breitet sich allmählich über ≥5 Minuten aus

    2. Zwei oder mehr Aurasymptome treten nacheinander auf

    3. Jedes einzelne Aurasymptom dauert 5-60 Minuten an

    4. Mindestens ein Aurasymptom ist einseitig

    5. Mindestens ein Aurasymptom ist positiv

    6. Die Aura geht mit Kopfschmerzen einher oder wird innerhalb von 60 Minuten von Kopfschmerzen gefolgt

  • D. Nicht besser durch eine andere ICHD-3 Diagnose zu erklären.

Chronische Migräne

  • A. Kopfschmerz (migräneartiger oder spannungsartiger1) an ≥15 Tagen/Monat seit >3 Monaten, der die Kriterien B und C erfüllt

  • B. Auftreten bei einem Patienten, der mindestens fünf Attacken hatte, die die Kriterien B-D für Migräne ohne Aura und/oder die Kriterien B und C für Migräne mit Aura erfüllen

  • C. An ≥8 Tagen/Monat seit >3 Monaten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen:

    1. Kriterien C und D für Migräne ohne Aura

    2. Kriterien B und C für Migräne mit Aura

    3. Der Patient ist der Ansicht, dass es sich bei Beginn der Kopfschmerzen um eine Migräne handelt. Der Kopfschmerz wird durch ein Triptan oder ein Ergot-Derivat gelindert

  • D. Nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärbar

Quelle: IHS Classifcation ICHD-3

Epidemiologie

  • Prävalenz ca. 10% der Erwachsenen, ca. 5% der Kinder und Jugendlichen
  • In Deutschland ca. 8 Millionen Betroffene
  • w>m
  • Beginn meist 15.-25., häufigstes Auftreten zwischen 35.-45. LJ

Migräneaura

Visuelle Aura

  • Flimmerskotom
    • Häufig einseitig im äußeren Gesichtsfeld
      • Fortifikationen, "zerbochene Fensterscheibe"
      • Punkte, Wellen, langsam ausbreitend
      • Zusätzliches Skotom meist innerhalb der Fortifikationen möglich
    • Gel. auch zentrales Skotom mit Gesichtesfelddefekt
    • Dauer: Minuten bis max. zu ca. einer Stunde

Sensible Störungen

  • Einseitige Sensibilitätsstörungen
    • Ausbreitend über Finger, Hand, Arm
    • Gesichtshälfte, Zunge, Zahnfleisch
    • Gel. auch Beteiligung des Beines

Sprachstörungen

  • Meist Wortfindungsstörungen, gel. auch Sprachverständnisstörungen  o.a. neuropsychologische Defizite
  • Schreiben eingeschränkt

Motorische Störungen

Verlauf der Aura

  • Meist beginnend mit visueller Aura, danach Sprachstörungen und sensible Störungen
  • Auren auch jeweils isoliert möglich
  • Dauer meist <1h, selten bis zu mehrere Stunden
    • Prolongierte Aura: Dauer bis zu 7 Tage
  • Auftreten des Migränekopfschmerzes im Anschluß oder überlappend mit Aura
  • Auren häufig isoliert ohne nachfolgenden Kopfschmerz (Migraine sans Migraine)
  • Auren im Alter häufig zunehmend, dann auch isoliert
  • Auftreten isolierter Auren in jedem Alter möglich, auch ohne vorher bekannte Migräne

Symptome der Migräne

Gel. Prodromalphase Stunden bis zu einem Tag vor Einsetzen der Migräne

  • Heißhunger, Müdigkeit, Überempfindlichkeit, Unruhe, Konzentrationsminderung, Durst, Unruhe

Kopfschmerzdauer

  • 4 - 72h

Schmerzcharakter

  • Meist drückender Charakter
  • Bei stärkeren Kopfschmerzen häufig pulsierend und klopfend
  • Schmerz wird aber auch als ziehnd oder stechend beschrieben

Lokalisation

  • Typisch ist ein einseitiges Auftreten
  • Ausbreitend häufig vom Nacken nach vorne ziehend
  • Hauptmanifestation über der Stirn, Schläfe und Auge
  • Schmerz kann auch im Nacken lokalisiert bleiben oder von der Schläfe in das Gesicht ziehen
  • Beidseitiges Auftreten in 10-15% der Fälle, schließt also eine Migräne nicht aus!
  • Kopfschmerz auch seitenwechselnd zwischen oder innerhalb einer Attacke (dies eher selten)

Intensität

  • Mittlere bis starke Intensität typisch (NAS 5-10/10)
  • Auch leichteIntensität möglich
  • Verstärkung der Kopfschmerzen durch leichte körperliche Aktivität (Treppensteigen, Aufstehen aus dem Liegen)

Begleitsymptomatik

  • Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen möglich
  • Empfindlichkeit auf Licht, Geräusche oder Geruch, gelegentlich auch sensible Reize wie Berührung

Status migraenosus (ICD-10 G43.2)

  • Dauer >72h, oder weniger als 4h beschwerdefreies Intervall

Provokationsfaktoren

  • Entspannung nach Streß (typisch am Wochenende!)
  • Streß
  • Alkohol
  • Hormonelle Änderungen (Kontrazeption, Menses...)
  • Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Wetter

Cave

  • Eine Migräne kann sich auch als leichter lang ahnaltender Kopfschmerz ohne Begleitsymptome manifestieren

Chronische Migräne

  • Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen pro Monat
  • Nicht alle Kopfschmerzen müssen hier migränetypisch sein
  • Vom Patienten als leichter Spannungskopfschmerz beschriebene Kopfschmerzen sind häufig auch der Migräne zuzuordnen!

Spezielle Migräneformen

Vestibuläre Migräne

Basiläre Migräne

  • Hirnstammsymptome während Aura (Doppelbilder, Drehschwindel, Parästhesien im Gesicht, Dysarthrie, Tinnitus, Ataxie, Paresen)

Retinale Migräne

  • Vorübergehende einseitige Erblindung zwischen 1- 60 min.
  •  Vorher, gleichzeitig oder folgende Kopfschmerzen
  •  Auftreten auch isoliert ohne begleitenden Kopfschmerzen möglich!

Familiär hemiplegische Migräne

  • Einseitige Parese oder cerebelläre Symptomatik im Rahmen der Aura

Menstruelle Migräne

  • Migräneattacken, die bis zu 2 Tage vor und bis  zu 3 Tage nach der Menses auftreten
  • Auftreten an mind. 2 von 3 menstruellen Zyklen
  • Migränekopfschmerzen zwischen den Menses sprechen nicht gegen eine hormonelle Migräne

Migräne in der Schangerschaft

  • Während Schwangerschaft meist Abnahme der Migränefrequenz >50% der Patientinnen
  • Meist Abnahme im ersten Trimenon
  • Gel. komplettes Sistieren der Migräneattacken
  • Bei hormonell gebundener Migräne meist deutlichere Besserung in Schwangerschaft
  • Migräne mit Aura gel. Erstauftreten in der Schangerschaft, auch isolierte Auren

Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung

  • Fundoskopie, Meningismus, Zeichen einer Sinusitis?
  • Vegetativ-autonome Symptome? (DD trigemino-autonome Kopfschmerztypen)

Prophylaktische Therapie (Detailinformationen nach Login)

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Indikation

  • Mehr als 4 Migränetage/Monat
  • Lange Dauer der Kopfschmerzattacken (über Tage)
  • Unzureichende Wirkung der Akutmedikation
  • Entscheidung über Indikation zur Prophylaxe erfolgt individuell!

Monoklonale Antikörper

  • Galcanezumab
  • Erenumab
  • Fremanezumab

Orale Prophylaxe

  • Betablocker
    • Metoprolol
    • Propranolol
    • Bisoprolol
  • Flunarizin
  • Valproat
  • Topiramat
  • Amitriptylin

Weitere Alternativen

  • Magnesium
  • Pestwurz
  • Acetylsalicylsäure
  • Naproxen

Off-label-Use

  • Lisinopril
  • Candesartan

Chronische Migräne

  • Siehe auch "monoklonale Antikörper und orale Prophylaxe"
  • Botulinumtoxinbehandlung

Nicht medikamentöse Therapie

  • Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training, Yoga)
  • Treiben von Ausdauersport (Joggen, Schwimmen, Fahrradfahren)
  • Streßbewältigungstraining

Digitale Applikationen

  • sinCephalea App
    • App zur Dokumentation der Migräne
    • Zielt auf Zusammenhang des Auftretens der Migräne und dem Blutzuckerspiegel
    • Verordnung auf Rezept möglich

Vagusnervstimulation

  • Nerivio®- Neuromodulationssystem
    • Neuromodulations-Armband zur Aktivierung der natürlichen Schmerzhemmung nach dem REN-Prinzip
    • Akut und prophylaktisch einsetzbar
    • App zur Steuerung und Unterstützung der Behandlung durch Migränetagebuch, persönliche Statistik, Entspannungsvideo

Akuttherapie der Migräneattacke (Detailinformationen nach Login)

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Schmerzmedikation oral

  • Paracetamol 
  • ASS 
  • Naproxen 
  • Novalgin
  • Ibuprofen 

Triptane

  • Sumatriptan
  • Eletriptan
  • Rizatriptan 
  • Frovatriptan
  • Almotriptan
  • Zolmitriptan
  • Naratriptan

Bei unzureichender Wirkung eines Triptans Kombination mit 400-800mg Ibuprofen sinnvoll
 

Schmerzmedikation intravenös

  • Methylprednisolon 
  • ASS 
  • Metamizol: 

Schmerzmedikation Subkutan

  • Sumtriptan s.c.

Schmerzmedikation nasal

  • Zolmitriptan 5mg
  • Sumatriptan

Nichtmedikamentöse Therapie

Antiemetikum

  • Metoclopramid
  • Domperidon 

Status migraenosus

  • Migräneattacke mit Dauer >72h
  • Prednisolon 
  • Acetylsalicylsäure

Unwirksam

  • Die Wirksamkeit eines Verschlusses eines offenen Foramen ovale ist unwirksam! (siehe Literatur)

Therapie der Migräne bei Frauen (Detailinformationen nach Login)

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Menstruelle Migräne (Diagnostik siehe oben)

Akuttherapie:

Akuttherapie entsprechend der allgemeinen Therapierichtlinien

Prophylaxe:

  • Therapie schwierig, wenig validiert
  • Gabe der genannten Medikamente während der Menses bzw. der Kopfschmerzepisode
  • Östrogensubstitution (Salbe/ Pflaster/ Tablette)
    • Rebound Kopfschmerz nach Absetzen möglich
  • Naproxen
  • Frovatriptan
  • Naratriptan
  • Sumatriptan
  • Durchgehende Einnahme der oralen Kontrazeption

Orale Kontrazeption

  • Patientinnen über möglicherweise minimal erhöhtes Schlaganfallrisiko aufklären (bei Vorliegen einer Migräne mit Aura)
  • Migräne ohne Aura:
    • Bisher keine sicheren Daten hinsichtlich eines erhöten Schlaganfallrisikos bei Einnahme oraler Kontrazeptiva
    • Gabe von Kombinationspräparaten (Östrogen und Gestagen) möglich
  • Migräne mit Aura:
    • Möglicherweise minimal erhöhtes Schlaganfallrisiko
    • Patientinnen über potentiell erhöhtes Risiko aufklären
    • Kombinationspräparate möglich, jedoch erhöhte Vorsicht
    • Evtl. Gestagenpräparate bevorzugen
    • Datenlage sehr uneinheitlich, ebenso Empfehlungen der Fachgesellschaften, WHO

Schwangerschaft

Akuttherapie

  • Medikation wenn möglich selten einsetzen, niedrig wirksamste Dosis
  • Paracetamol
    • Emryotoxische Wirkung äußerst gering, nur fraglich
  • Ibuprofen
    • Im ersten und zweiten Trimenon Gabe möglich
    • Keine Gabe im dritten Trimenon (Vorzeitiger Verschluß des Ductus arteriosus)
  • Acetylsalicylsäure - Bis zur 28 SSW. strenge Indikationsstellung, danach Gabe vermeiden!
  • Triptane
    • Bisher beste Datenlage für Sumatriptan
      • Sehr gute Datenlage für das erste Trimenon
      • Bisher keine Anhaltspunkte einer embryotoxischen Wirkung
    • Alternativ Rizatriptan
    • Gabe nur bei Therapieresistenz unter Paracetamol oder Ibuprofen
  • Steroide
    • Soweit bekannt keine embryotoxische Wirkung
    • Gabe bei länger anhaltenden Migräneattacken
    • Prednison (-olon) per os oder intravenös
  • Antiemetika
    • Dimenhydrinat oder Metoclopramid (2. Wahl)

Prophylaxe

  • Magnesium:  Wirkt zudem wehenhemmend
  • Metoprolol:  Möglichst niedrige Dosis wählen
  • Amitriptylin: Sehr strenge Indikationsstellung (o.g. Alternativen günstiger)

Stillzeit

Frequenz der Migräne 

  • Meist ähnliche Frequenz wie während der Schwangerschaft

Akuttherapie

  • Paracetamol 
    • Keine Auswirkung auf gestilltes Kind zu erwaren
  • Ibuprofen
    • Mitttel der ersten Wahl
  • Acetylsalicylsäure
    • Soweit bekannt keine Auswirkung - dennoch nur dritte Wahl
  • Triptane
    • Sumatriptan
    • Keine Hinweise einer Auswirkung auf gestilltes Kind
    • Alternativ Rizatriptan 
    • Gabe nur bei Therapieresistenz unter Paracetamol oder Ibuprofen
  • Steroide
    • Soweit bekannt keine schädigende Wirkung
    • Gabe bei länger anhaltenden Migräneattacken
    • Prednison (-olon) per os oder intravenös 
    • Möglichst direkt nach dem Stillen (bei intravenöser Gabe)

Prophylaxe

  • Therapie entsprechend der Schwangerschaftsprophylaxe der Migräne

Diagnostik

  • Anamnese!
  • Kopfschmerztagebuch - siehe unter "Apps"
  • Nur zur Ausschlußdiagnostik:
    • MRT-Kopf
    • Eventuell MR-Angiographie (Ausschluß Sinusvenenthrombose)
    • EEG
    • Duplex-Carotis/Vertebralis (Ausschluß Dissektion)

Verlauf

  • Sehr variabel
  • Das Erscheinungsbild der Migräne variiert häufig im Laufe des Lebens
  • Gel. auch isolierte Migräneauren erst in 4-5. Dekade ohne vorhergehende Kopfschmerzattacken

Differenzialdiagnose

Fachliteratur, Ratgeber & Apps

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